IŞIK ÇAKMALARI İLE BAŞLAYAN SESSİZ TEHLİKE: Periferik Retinal Dejenerasyonlar

Opr. Dr. Bekir Koç
7 gün önce
4 dakikada okunur

Periferik retina, vitreoretinal ilişkilerin en karmaşık olduğu retinadaki yapısal bozukluklardır ve retina dekolmanlarının büyük çoğunluğu kökenini bu dejeneratif alanlardan alır. Retina yırtıklarının önemli bir kısmı, daha önceden var olan periferal retinal dejenerasyon zemininde gelişir. Bu nedenle periferal retinal dejenerasyonların tanınması, doğru sınıflandırılması ve uygun şekilde izlenmesi, modern retina pratiğinin temel taşlarından biridir.

Periferik dejenerasyonlar klinik olarakgelişimsel, intraretinal, vitreoretinal ve koryoretinal olmak üzere dört ana grupta incelenir:

1. GELİŞİMSEL PERİFERİK RETİNAL DEJENERASYONLAR

Bu grup, doğumsal vitreoretinal ilişki bozukluklarına bağlı lezyonları kapsar ve çoğu zaman küçük görünmelerine rağmen yüksek yırtık riski taşıyabilir.

Zonular traction tufts

(Zonüler traksiyonlu vitreoretinal çıkıntılar)

Bu lezyonlar doğumsal olarak vitreusun periferal retinaya tek ve çok güçlü bir noktadan yapışması sonucu oluşur. Fundus muayenesinde genellikle küçük, beyazımsı, sivri uçlu kabarıklıklar şeklinde izlenir. Çevresinde vitreus lifleri seçilebilir.

Patogenezde temel mekanizma fokal vitreoretinal adezyondur. Posterior vitreus ayrılması geliştiğinde, traksiyon tüm perifer yerine bu tek noktaya yoğunlaşır. Bu nedenle bu lezyonlar küçük olmalarına rağmen en tehlikeli periferal dejenerasyonlardan biridir.

Literatürde zonüler traksiyon tuftlarında retinal yırtık riski ortalama %30–45, retina dekolmanı riski ise %8–12 civarındadır. Semptom varlığı, akut PVD bulgusu veya karşı gözde dekolman öyküsü olan olgularda profilaktik lazer fotokoagülasyon güçlü şekilde önerilir.

2. INTRARETİNAL (RETİNA İÇİ) DEJENERASYONLAR

Bu gruptaki dejenerasyonlar retina tabakalarının kendi içindeki dejeneratif süreçleri sonucu oluşur. Vitreus ile doğrudan güçlü bir traksiyon ilişkisi olmadığı için yırtık riski genellikle düşük ya da orta düzeydedir.

Senile retinoschisis

(Yaşa bağlı periferik retinoskizis)

Senil retinoskizis, özellikle ileri yaşta görülen, retinanın iç tabakalarının birbirinden ayrılmasıyla karakterize bir tabakalaşma bozukluğudur. Oftalmoskopide genellikle alt temporal kadranda, kubbe şeklinde kabarık, yarı saydam ve damarsız bir alan olarak izlenir. Skleral indentasyonla çökmez; bu yönüyle retina dekolmanından ayırt edilir.

Patogenezde Müller hücre dejenerasyonu ve intraretinal mikrodejeneratif süreçler temel rol oynar. Senil retinoskizis genellikle stabildir. Retinal yırtık riski %1–3, dekolman riski ise %0.5–2 civarındadır. Sadece iç ve dış tabakayı birlikte tutan “çift tabaka yırtığı” geliştiğinde progresif retina dekolmanı riski doğar. Bu durumda lazer endikasyonu vardır; bunun dışındaki olgular sadece takip edilir.

White without pressure

(Basınçsız beyaz alan)

White without pressure, periferik retinada mekanik vitreus etkisine bağlı gelişen optik yansıma değişikliğidir. Skleral bası uygulanmadan dahi retina beyazımsı görülür. Gerçek bir retinal incelme veya yapısal defekt söz konusu değildir.

Yırtık riski %0.5–1, dekolman riski ise %1’in altındadır. Klinik olarak masum kabul edilir ve profilaktik lazer gerekmez.

Dark without pressure

(Basınçsız koyu alan)

WWOP’un pigmentli varyantıdır. Retina koyu, grimsi bir renk alır. Mekanizması optik yansıma ve RPE farklılığına bağlıdır. Yırtık ve dekolman açısından anlamlı bir risk artışı oluşturmaz ve yalnızca izlem yeterlidir.

Peripheral cystoid degeneration

(Periferik kistoid dejenerasyon)

Periferik retina iç katmanlarında çok sayıda mikrokistik boşluk oluşumu ile karakterizedir. Fundus muayenesinde şeffaf, granüler bir yapı dikkat çeker. Retina elastikiyetinin azalması nedeniyle posterior vitreus ayrılması sırasında atrofik delik gelişme riski vardır.

Bu lezyonlarda yırtık riski %2–5, dekolman riski %1–2 düzeyindedir. Çoğu olguda yakın takip yeterlidir, semptomatik olgularda lazer düşünülebilir.

Snowflake degeneration

(Kar tanesi dejenerasyonu)

Genç bireylerde görülen, periferik retinada dağınık beyaz punktatlar ile karakterize nadir bir dejenerasyondur. Metabolik kökenli olduğu düşünülmektedir. Yırtık ve dekolman riski çok düşüktür ve klinik olarak tedavi gerektirmez.

Pearl degeneration

(İnci dejenerasyonu)

Periferik retinada yarı saydam, yuvarlak, küçük yansıtıcı lezyonlar şeklinde izlenir. RPE metabolik artıkları ile ilişkili olduğu düşünülmektedir. Retina yırtığı açısından anlamlı bir risk artışı oluşturmaz ve tamamen masum kabul edilir.

3. VİTREORETİNAL DEJENERASYONLAR

Bu grup, retina yırtığı ve retina dekolmanı açısından en yüksek riskli lezyonları içerir. Ortak özellikleri, retina dokusunda incelme ile birlikte vitreus ile güçlü anormal yapışıklıkların bulunmasıdır.

Lattice degeneration

(Izgara dejenerasyonu)

Lattice dejenerasyonu, retina dekolmanlarının en sık zeminini oluşturan periferal lezyondur. Fundus muayenesinde iğ şeklinde, sınırları belirgin, üzerinde damarların inceldiği atrofik alanlar halinde izlenir. Bu alanların üzerinde vitreus sıvılaşmıştır, kenarlarında ise güçlü vitreoretinal yapışıklıklar yer alır.

Posterior vitreus ayrılması sırasında traksiyon bu kenar bölgelere yoğunlaşır ve at nalı yırtıkları gelişir. Yırtık riski ortalama %25–35, dekolman riski %5–10 arasındadır. Özellikle semptom varlığı, akut PVD veya karşı gözde dekolman öyküsü bulunan olgularda profilaktik lazer önerilir.

Snail track degeneration

(Salyangoz izi dejenerasyonu)

Lattice dejenerasyonunun daha parlak ve homojen görünüm sergileyen formudur. Gümüşi renkli uzun şeritler şeklinde izlenir. Mekanizma lattice ile benzerdir. Yırtık riski %20–30, dekolman riski %4–8 civarındadır.

Retinal tufts

(Retinal tuft – vitreoretinal yapışıklık odakları)

Retina yüzeyinde küçük, beyaz, pamuksu kabarıklıklar şeklinde izlenir. Vitreus burada tek noktadan çok güçlü şekilde yapışıktır. PVD sırasında merkezden direkt at nalı yırtığı gelişebilir. Yırtık riski %30–45, dekolman riski %8–12’dir. PVD varlığında lazer endikasyonu güçlüdür.

Peripheral retinal breaks

(Periferik retinal yırtıklar)

Bu başlık artık bir dejenerasyon değil, doğrudan retina bütünlüğünün bozulduğu yırtıkların kendisini ifade eder. En sık PVD’ye bağlı gelişir. Uygun şekilde tedavi edilmezse %25–60 oranında dekolmana ilerleyebilir. Bu nedenle acil lazer fotokoagülasyon veya cerrahi gerektirir.

4. KORYORETİNAL DEJENERASYONLAR

Bu gruptaki lezyonlar esas olarak RPE ve koroid kaynaklıdır ve vitreus ile doğrudan bir traksiyon ilişkisi bulunmadığından yırtık riski en düşük grubu oluştururlar.

Paving stone degeneration

(Kaldırım taşı dejenerasyonu)

Koryokapillaris ve RPE atrofisine bağlı beyaz, iyi sınırlı alanlar şeklinde izlenir. Vitreusla ilişkisi yoktur ve retina dekolmanı açısından klinik önemi yok denecek kadar azdır.

Myopic choroidal atrophy

(Miyopik koroidal atrofi)

Yüksek miyopiye bağlı aksiyel uzama sonucu koroid ve RPE incelir. Retina mekanik olarak daha kırılgan hale gelir ve dolaylı olarak yırtık riski artar. Bu olgular yakın takibi hak eder.

SONUÇ

Periferik retina dejenerasyonlarında retina yırtığı riski;

retinal zayıflık + vitreoretinal traksiyonun birlikte varlığı ile belirlenir.

Bu nedenle vitreoretinal gruptaki dejenerasyonlar retina cerrahisinin en kritik öncü lezyonlarıdır. Buna karşılık koryoretinal dejenerasyonlar çoğunlukla masum seyirlidir ve sadece izlem gerektirir.

KAYNAKÇA

1. American Academy of Ophthalmology.

Peripheral Retinal Degenerations.

In: Basic and Clinical Science Course (BCSC): Retina and Vitreous.

San Francisco, CA: American Academy of Ophthalmology; güncel baskı.

Erişim adresi:

https://www.aao.org/education/bcsc

2. Ryan SJ, Sadda SR, Hinton DR, Schachat AP, Wilkinson CP.

Peripheral Retinal Degenerations.

In: Ryan’s Retina, 6th ed.

Elsevier; 2018.

Erişim adresi: